Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 6794 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение Панциревская средняя школа
Краткое название МКОУ Панциревская СШ
Адрес село Панциревка, улица Центральный микрорайон, дом 21
Руководитель (директор) Кожевников Сергей Юрьевич
Телефон +7(927)8345872
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Душков Вадим Владимирович 11 28.11.2001 177 Защитник
2 Виденеев Максим Евгеньевич 11 06.04.2001 168 Нападающий
3 Козлов Геннадий Сергеевич 9 19.06.2002 167 Защитник
4 Никулин Максим Вячеславович 8 09.05.2004 165 Центровой
5 Норкин Александр Валерьевич 9 10.01.2004 175 Нападающий
6 Коняхин Дмитрий Александрович 8 06.01.2005 160 Центровой
7 Бардин Алексей Сергеевич 8 27.08.2004 171 Защитник
8 Рыженков Павел Викторович 8 06.12.2003 157 Центровой
9 Фролов Андрей Борисович 7 05.05.2006 155 Разыгрывающий
10 Горин Сергей Андреевич 5 14.12.2006 155 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Потанин Михаил Петрович 15.03.1962 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Панциревская СШ
Кожевников Сергей Юрьевич  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ Панциревская СШ
Потанин Михаил Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).