Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13478-8030 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование город Тюмень Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МАОУ Гимназия№12
Краткое название Гимназия №12
Адрес 50 лет октября 41
Руководитель (директор) Платонова Лидия Анатольевна
Телефон +7(961)2049349
Веб-сайт http://gim12tyumen.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лозебникова Анна Александровна 8 09.06.2004 170 Защитник
2 Ерохина Ольга Владимировна 9 22.06.2003 170 Защитник
3 Галаган Александра Дмитриевна 9 19.12.2002 170 Защитник
4 Галаган Ирина Дмитриевна 9 19.12.2002 170 Защитник
5 Аббасова Ракель Джамильевна 9 29.07.2003 170 Защитник
6 Квасова Дана Дмитриевна 9 14.08.2003 165 Защитник
7 Коробицына Яна Станиславона 10 20.05.2002 160 Защитник
8 Князева Екатерина Констатиновна 10 13.12.2001 168 Защитник
9 Ганцева Елизавета Андреевна 10 06.09.2002 170 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шахворостов Николай Александрович 22.12.1980 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Гимназия №12
Платонова Лидия Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер Гимназия №12
Шахворостов Николай Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).