Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 9333 от 07.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	УФО

Регион	Тюменская область

Муниципальное образование	город Тюмень Ленинский район

Общеобразовательная организация

Полное название	МАОУ Гимназия№12
Краткое название	Гимназия №12
Адрес	50 лет октября 41
Руководитель (директор)	Платонова Лидия Анатольевна
Телефон	+7(961)2049349
Веб-сайт	http://gim12tyumen.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Самойлов	Денис	Владимирович	11	26.12.2000	180	Тяжелый форвард
2	Кормщиков	Даниил	Сергеевич	11	01.10.2001	176	Легкий форвард
3	Глазырин	Никита	Иванович	11	07.09.2001	170	Разыгрывающий
4	Ахмеджанов	Денис	Альбертович	10	13.10.2002	170	Защитник
5	Волосатов	Илья	Владимирович	11	12.03.2002	185	Центровой
6	Глазков	Иван	Владимирович	8	20.06.2004	170	Защитник
7	Барышев	Илья	Андреевич	8	22.07.2004	165	Защитник
8	Ждан	Никита	Степанович	7	04.03.2005	160	Защитник
9	Песегов	Никита	Андреевич	8	03.06.2004	175	Защитник
10	Мустафин	Жан	Рюстемович	9	15.05.2004	178	Защитник
11	Исаков	Василий	Иванович	5	08.08.2005	155	Защитник
12	Ширай	Аркадий	Юрьевич	7	07.09.2005	150	Защитник
13	Журавлев	Александр	Александрович	11	02.01.2001	187	Центровой
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Шахворостов Николай Александрович	22.12.1990	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	Гимназия №12
Платонова Лидия Анатольевна	Подпись Печать

Главный тренер	Гимназия №12
Шахворостов Николай Александрович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).