ЗАЯВКА № 1100 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Камешкирский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа села Старый Чирчим Камешкирского района Пензенской области
Краткое название МБОУ СОШ с. Старый Чирчим
Адрес Лесная,2 а
Руководитель (директор) Кожичкин Юрий Федорович
Телефон +7(841)4525474
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Соколов Кирилл Алексеевич 10 05.11.2002 174 Центровой
2 Опейкин Максим Андреевич 10 10.10.2002 168 Нападающий
3 Соколов Артем Николаевич 10 05.09.2002 180 Разыгрывающий
4 Авдоненков Сергей Геннадьевич 10 11.09.2002 176 Нападающий
5 Антонов Сергей Евгеньевич 9 12.08.2003 164 Защитник
6 Авдоненков Вадим Юрьевич 9 28.10.2003 170 Центровой
7 Якунин Александр Олегович 9 07.09.2003 168 Защитник
8 Пряничников Александр Олегович 8 18.05.2005 178 Центровой
9 Трубин Иван Андреевич 8 07.07.2004 178 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Феклистова Марина Сергеевна 03.06.1971 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Старый Чирчим
Кожичкин Юрий Федорович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ с. Старый Чирчим
Феклистова Марина Сергеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).