ЗАЯВКА № 3119 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Поспелихинский район
Общеобразовательная организация
Полное название филиал МКОУ "Поспелихинская СОШ №4" Николаевская СОШ Поспелихинского района Алтайского края
Краткое название филиал МКОУ "Поспелихинская СОШ №4" Николаевская СОШ
Адрес 659714, Алтайский край, Поспелихинский район, с.Николаевка, ул.Советская, 12
Руководитель (директор) Савина Наталья Николаевна
Телефон +7(385)5624762
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Медведев Данил Вячеславович 11 25.10.2001 188 Центровой
2 Медведев Александр Вячеславович 9 14.10.2003 178 Защитник
3 Ющенко Матвей Алексеевич 9 25.03.2003 177 Защитник
4 Дудка Дмитрий Алексеевич 9 25.05.2003 179 Защитник
5 Бозриков Иван Сергеевич 9 20.06.2003 176 Центровой
6 Приходько Олег Евгеньевич 9 23.04.2003 176 Защитник
7 Ефимец Дмитрий Валерьевич 8 11.09.2004 176 Защитник
8 Чаплыгин Олег Анатольевич 8 11.06.2004 177 Защитник
9 Капаций Артём Сергеевич 7 19.01.2005 174 Защитник
10 Гончаров Максим Павлович 7 17.08.2005 176 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Медведев Вячеслав Александрович 14.09.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель филиал МКОУ "Поспелихинская СОШ №4" Николаевская СОШ
Савина Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Тренер филиал МКОУ "Поспелихинская СОШ №4" Николаевская СОШ
Медведев Вячеслав Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).