ЗАЯВКА № 4510 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Первомайский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учреждение «Жилинская средняя общеобразовательная школа имени В. С. Камышникова»
Краткое название МКОУ «Жилинская СОШ»
Адрес Алтайский край, Первомайский район, с.Жилино, ул. Ленина 53
Руководитель (директор) Антипина Валентина Николаевна
Телефон +7(929)3983582
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ежов Максим Алексеевич 10 27.11.2002 173 Центровой
2 Семочкин Павел Александрович 10 08.08.2002 180 Защитник
3 Усов Владимир Александрович 10 17.03.2002 179 Нападающий
4 Козлов Степан Анатольевич 11 29.05.2001 177 Центровой
5 Роккель Роман Петрович 11 08.10.2001 174 Защитник
6 Чащин Иван Викторович 11 24.04.2001 169 Нападающий
7 Бобрышев Денис Генадьевич 9 26.05.2003 183 Нападающий
8 Гуров Евгений Петрович 9 26.11.2003 172 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Булах Евгения Юрьевна 24.12.1989 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ «Жилинская СОШ»
Антипина Валентина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ «Жилинская СОШ»
Булах Евгения Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).