ЗАЯВКА № 9357 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа № 21
Краткое название МБОУ СОШ № 21
Адрес 624994, Г. Серов, ул. Лизы Чайкиной, Д. 31
Руководитель (директор) Романова Елена Николаевна
Телефон +7(343)8540803
Веб-сайт shkolaserov21.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Худякова Кристина Сергеевна 11 11.03.2001 164 Защитник
2 Коростелева Ксения Андреевна 11 04.07.2001 161 Защитник
3 Рагозина Галина Григорьевна 11 02.08.2001 162 Нападающий
4 Мерзлякова Диана Павловна 11 15.09.2001 161 Центровой
5 Зырянова Екатерина Александровна 11 22.10.2000 152 Защитник
6 Забродская Екатерина Петровна 11 07.03.2002 165 Нападающий
7 Дука Елена Андреевна 8 17.06.2004 160 Центровой
8 Анисимкова Елизавета Сергеевна 8 21.07.2004 163 Защитник
9 Мухарлямова Елизавета Станиславовна 8 06.06.2004 166 Нападающий
10 Таушанкова Ксения Игоревна 8 22.07.2004 153 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хохрин Николай Владимирович 30.12.1985 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 21
Романова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ № 21
Хохрин Николай Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).