ЗАЯВКА № 12413-339 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование город Иркутск Свердловский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Средняя общеобразовательная школа с углубленным изучением отдельных предметов №64
Краткое название МБОУ СОШ №64
Адрес г. Иркутск, ул. Гидростроителей, 6
Руководитель (директор) Газенкампф Галина Ивановна
Телефон +7(395)2468147
Веб-сайт sch64.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузьмин Иван Сергеевич 10 27.03.2002 175 Нападающий
2 Колесников Виталя Евгеньевич 10 10.08.2002 195 Центровой
3 Барабанов Сергей Евгеньевич 9 26.04.2002 187 Защитник
4 Хамди Даниил Абдулович 8 26.04.2002 170 Защитник
5 Бердышев Арсений Михайлович 10 14.08.2002 193 Центровой
6 Иванов Влад Иллиодорович 11 09.07.2001 178 Защитник
7 Белобородов Даниил Дмитриевич 11 10.09.2001 178 Нападающий
8 Николаев Дмитрий Олегович 9 20.10.2003 170 Центровой
9 Моисеев Владислав Сергеевич 8 12.04.2004 175 Нападающий
10 Лудекс Алексей Викторович 8 23.09.2004 170 Разыгрывающий
11 Ефремов Антон Борисович 8 12.03.2004 174 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сергеева Александра Ивановна 29.08.1988 Тренер [email protected]
2 Кирпиченко Борис Семенович 01.01.1961 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №64
Газенкампф Галина Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №64
Сергеева Александра Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).