Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 2293 от 23.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Город Нижний Тагил
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное образовательное учреждение лицей №39
Краткое название М.А.О.У лицей №39
Адрес Зари 8
Руководитель (директор) Сайфетдинова Нелли Ивановна
Телефон +7(343)5334566
Веб-сайт http://licei39.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Губаев Максим Станиславович 9 19.05.2003 185 Нападающий
2 Дробов Игорь Денисович 9 17.12.2003 182 Нападающий
3 Аднашов Дмитрий Даниилович 11 22.09.2001 180 Нападающий
4 Ромайкин Виталий Дмитриевич 9 22.01.2003 184 Разыгрывающий
5 Попцов Михаил Андреевич 9 07.10.2003 170 Легкий форвард
6 Пономарев Дмитрий Вадимович 8 13.08.2004 178 Защитник
7 Зворыгин Андрей Евгеньевич 11 14.06.2001 183 Центровой
8 Дьячков Иван Вадимович 8 19.02.2004 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Адамов Николай Иванович 11.12.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель М.А.О.У лицей №39
Сайфетдинова Нелли Ивановна  
Подпись Печать
Тренер М.А.О.У лицей №39
Адамов Николай Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).