ЗАЯВКА № 15597-2812 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ярославская область
Муниципальное образование Угличский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Гимназия №1"
Краткое название МОУ "Гимназия №1"
Адрес 152615, г.Углич, Пл.Пушкина, 8
Руководитель (директор) Петрова Елена Леонидовна
Телефон +7(485)3220955
Веб-сайт www.76204s001.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Павел Александрович 9 03.05.2004 148 Разыгрывающий
2 Костылев Даниил Сергеевич 10 27.08.2002 173 Центровой
3 Иванов Иван Александрович 11 17.06.2001 178 Нападающий
4 Бухаров Игорь Алексеевич 7 09.02.2005 165 Разыгрывающий
5 Шашнов Захар Владимирович 7 18.01.2005 170 Защитник
6 Васильев Иван Олегович 9 02.12.2003 165 Защитник
7 Тихонов Даниил Александрович 9 09.04.2003 180 Нападающий
8 Васиев Халид СаидАбуевич 9 11.02.2003 165 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Олуп Валентина Михайловна 27.07.1970 Тренер [email protected]
2 Щукина Анна Николаевна 26.08.1984 Помощник тренера [email protected]
3 Костерева Инна Анатольевна 21.05.1971 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Гимназия №1"
Петрова Елена Леонидовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Гимназия №1"
Олуп Валентина Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).