Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 966 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Ишимский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал МАОУ Гагаринская СОШ- Мизоновская ООШ
Краткое название Филиал МАОУ Гагаринская СОШ Мизоновская ООШ
Адрес 627710, Ишимский,улица Школьная Дом 1
Руководитель (директор) Казакеева Ирина Александровна
Телефон +7(919)9394413
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Величковский Данил Сергеевич 9 04.11.2003 170 Центровой
2 Гультяев Григорий Анатольевич 9 06.01.2004 165 Нападающий
3 Гультяев Максим Сергеевич 9 05.11.2003 163 Центровой
4 Шилин Дмитрий Сергеевич 9 06.01.2004 160 Разыгрывающий
5 Трайзе Владислав Владимирович 9 25.11.2002 164 Защитник
6 Мацюк Антон Алексеевич 9 19.02.2003 174 Разыгрывающий
7 ЛИПСКИЙ ВЛАДИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ 7 15.02.2005 168 Нападающий
8 Помешкин Андрей Никлаевич 7 19.09.2005 168 Защитник
9 ВЕЛИЧКОВСКИЙ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ 7 03.02.2006 155 Центровой
10 Подопаев Данила Сергеевич 7 30.11.2005 160 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Айткулов Канат Камзаевич 05.01.1989 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Филиал МАОУ Гагаринская СОШ Мизоновская ООШ
Казакеева Ирина Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер Филиал МАОУ Гагаринская СОШ Мизоновская ООШ
Айткулов Канат Камзаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).