Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15593-9032 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Карсунский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Таволжанская основная школа
Краткое название МБОУ Таволжанская ОШ
Адрес Ульяновская область Карсунский район село Таволжанка улица Молодежная д 2Б
Руководитель (директор) Бурыкина Елена Александровна
Телефон +7(842)4625205
Веб-сайт http://tavolschool.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Панков Александр Дмитриевич 9 25.03.2003 176 Защитник
2 Пищулин Иван Станиславович 9 19.01.2003 174 Центровой
3 Рогов Денис Александрович 8 28.08.2004 170 Центровой
4 Павлов Владислав Андреевич 8 12.11.2004 168 Тяжелый форвард
5 Лабзин Иван Сергеевич 8 13.09.2004 166 Разыгрывающий
6 Борисов Никита Андреевич 7 26.04.2005 162 Защитник
7 Орлов Вадим Александрович 7 12.03.2005 168 Разыгрывающий
8 Гацулов Кирилл Артемович 7 25.11.2005 161 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Свиязов Сергей Александрович 01.01.1964 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Таволжанская ОШ
Бурыкина Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Таволжанская ОШ
Свиязов Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).