ЗАЯВКА № 14652-8628 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Автозаводский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Лицей №165 имени 65-летия "ГАЗ"
Краткое название МБОУ "Лицей №165"
Адрес 603138, ,г. Нижний Новгород ., Строкина ул., д.7
Руководитель (директор) Созинова Наталья Владимировна
Телефон +7(831)2973207
Веб-сайт http://liceum165nn.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лебедев Даниил Владимирович 11 16.02.2001 183 Легкий форвард
2 Горчиков Егор Алексеевич 11 10.11.2001 183 Разыгрывающий
3 Козлов Артем Романович 11 13.07.2001 183 Центровой
4 Хотин Егор Сергеевич 10 17.05.2002 174 Защитник
5 Чемезов Олег Владимирович 10 10.12.2001 183 Легкий форвард
6 Вожаков Максим Леонидович 9 01.07.2002 179 Нападающий
7 Холов Егор Андреевич 9 01.05.2003 182 Центровой
8 Галкин Максим Сергеевич 9 15.09.2003 170 Защитник
9 Куликов Денис Юрьевич 9 01.06.2003 167 Защитник
10 Куликов Артем Юрьевич 9 01.06.2003 166 Защитник
11 Чепанов Арсений Александрович 9 30.03.2003 174 Защитник
12 Бурсин Владислав Денисович 8 18.03.2004 175 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бурсин Денис Леонидович 26.02.1977 Главный тренер [email protected]
2 Тараканов Александр Александрович 30.04.1975 Помощник тренера [email protected]
3 Муравьев Андрей Владимирович 14.03.1984 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей №165"
Созинова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Лицей №165"
Бурсин Денис Леонидович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).