ЗАЯВКА № 8855 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Чувашская Республика
Муниципальное образование Ядринский муниципальный округ
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Кукшумская основная общеобразовательная школа" Ядринского района Чувашской Республики
Краткое название МБОУ "Кукшумская ООШ"
Адрес Чувашская Республика, Ядринский район, д.Кукшумы
Руководитель (директор) Живоев Андрей Игоревич
Телефон +7(835)4761336
Веб-сайт http://www.kukshum-yadrin.edu21.cap.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Алексей Николаевич 10 21.02.2004 170 Защитник
2 Андреев Денис Андреевич 5 18.08.2004 166 Центровой
3 Закамский Дмитрий Иванович 5 04.02.2005 165 Центровой
4 Чернов Андрей Дмитриевич 5 19.02.2005 163 Центровой
5 Андреев Артур Андреевич 5 03.12.2006 159 Центровой
6 Владимиров Максим Радикович 5 03.08.2005 164 Центровой
7 Юленков Василий Павлович 5 21.11.2005 158 Центровой
8 Тимофеев Владимир Юрьевич 5 19.03.2004 176 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Воронков Александр Владимирович 15.05.1968 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Кукшумская ООШ"
Живоев Андрей Игоревич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Кукшумская ООШ"
Воронков Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).