Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13000-3001 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Починковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа №1 им. А. Твардовского
Краткое название МБОУ СШ №1 им. А. Твардовского
Адрес Починок, ул. Коммунистическая, д.2а
Руководитель (директор) Антоненкова Людмила Викторовна
Телефон +7(481)4941563
Веб-сайт http://tvardov-school.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шнудченков Александр Станиславович 9 02.02.2003 162 Центровой
2 Сачук Ростислав Юрьевич 8 21.08.2004 163 Защитник
3 Ефимов Андрей Алексеевич 10 25.01.2002 193 Центровой
4 Иванов Александр Русланович 8 20.12.2004 176 Нападающий
5 Прохоренков Иван Владимирович 9 09.05.2003 182 Центровой
6 Артамонов Александр Александрович 9 13.08.2003 174 Разыгрывающий
7 Горелышев Иван Александрович 11 30.03.2001 189 Центровой
8 Самофаев Даниил Сергеевич 9 19.07.2003 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Самусенкова Анна Валерьевна 17.07.1979 Помощник тренера [email protected]
2 Самофаева Ольга Михайловна 15.04.1964 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №1 им. А. Твардовского
Антоненкова Людмила Викторовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СШ №1 им. А. Твардовского
Самусенкова Анна Валерьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).