Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16794-140 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Архангельск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Средняя Школа №20"
Краткое название МБОУ СШ №20
Адрес г. Архангельск, ул. 23 Гвардейской Дивизии, 8
Руководитель (директор) Лозиняк Юлия Сергеевна
Телефон +7(182)640167
Веб-сайт schooltwenty.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бушманов Дмитрий Александрович 9 05.05.2003 165 Защитник
2 Сажин Дмитрий Александрович 10 22.01.2002 172 Защитник
3 Афанасьев Роман Александрович 9 03.12.2002 170 Разыгрывающий
4 Типисов Иван Николаевич 11 19.01.2001 177 Разыгрывающий
5 Кирпинский Эдуарт Андреевич 11 09.08.2001 190 Тяжелый форвард
6 Мамедов Араз Видади 9 09.03.2003 175 Легкий форвард
7 Белов Георгий Иосифович 9 31.03.2003 178 Легкий форвард
8 Саламов Денис Асланбекович 8 16.11.2003 175 Защитник
9 Рудяк Вадим Алексеевич 9 22.06.2003 166 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пальчиков Иван Витальевич 14.10.1992 Тренер [email protected]
2 Ворошилов Александр Викторович 29.04.1992 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №20
Лозиняк Юлия Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СШ №20
Пальчиков Иван Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).