ЗАЯВКА № 14137-3945 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Большечерниговский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 2 "ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР" ИМЕНИ ВЕТЕРАНА ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ Г.А.СМОЛЯКОВА С. БОЛЬШАЯ ЧЕРНИГОВКА МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА БОЛЬШЕЧЕРНИГОВСКИЙ САМАРСКО
Краткое название ГБОУ СОШ №2 "ОЦ" им. Г. А. Смолякова с. Большая Черниговка
Адрес 446290, Самарская область, Большечерниговский район, село Большая Черниговка, улица Полева, 96
Руководитель (директор) Шумаков Александр Владимирович
Телефон +7(846)7221591
Веб-сайт http://educat.samregion.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Панкратова Валерия Александровна 11 08.03.2002 170 Легкий форвард
2 Курдина Виктория Игоревна 11 24.12.2001 164 Защитник
3 Легостаева Виктория Сергеевна 11 29.11.2001 170 Защитник
4 Герус Милания Алексеевна 11 04.09.2001 165 Нападающий
5 Басарова Дарина Альбековна 11 09.10.2001 160 Нападающий
6 Кириллова Дарья Андреевна 11 10.04.2002 170 Нападающий
7 Козлова Ксения Леонидовна 11 07.12.2001 165 Защитник
8 Есипова Валерия Евгеньевна 11 25.11.2001 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Куйбасов Сагндк Галиманович 15.06.1983 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №2 "ОЦ" им. Г. А. Смолякова с. Большая Черниговка
Шумаков Александр Владимирович  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУ СОШ №2 "ОЦ" им. Г. А. Смолякова с. Большая Черниговка
Куйбасов Сагндк Галиманович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).