ЗАЯВКА № 8192 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Шарья
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №21"
Краткое название МБОУ СОШ№21
Адрес город Шарья улица Октябрьская д.17
Руководитель (директор) Швецова Ирина Валерьевна
Телефон +7(910)9577970
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дегтярев Эдуард Сергеевич 11 25.07.2001 187 Защитник
2 Мамонов Александр Владимирович 11 12.01.2001 178 Нападающий
3 Виноградов Михаил Сергеевич 11 20.10.2001 178 Нападающий
4 Екимов Павел Александрович 11 13.07.2001 187 Центровой
5 Курочкин Павел Викторович 11 29.05.2001 182 Нападающий
6 Глушков Илья Сергеевич 11 28.03.2001 185 Центровой
7 Мищенко Иван Сергеевич 10 11.05.2002 175 Нападающий
8 Соколов Артём Сергеевич 10 01.10.2002 170 Нападающий
9 Замараев Иван Александрович 10 14.02.2002 175 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Надеева Марина Борисовна 26.03.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ№21
Швецова Ирина Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ№21
Надеева Марина Борисовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).