ЗАЯВКА № 712 от 14.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ШКОЛА № 120 С УГЛУБЛЕННЫМ ИЗУЧЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕДМЕТОВ" ГОРОДСКОГО ОКРУГА САМАРА
Краткое название МБОУ ШКОЛА № 120 Г.О. САМАРА
Адрес 443009, ОБЛАСТЬ САМАРСКАЯ, ГОРОД САМАРА, УЛИЦА ФИЗКУЛЬТУРНАЯ, 104
Руководитель (директор) ЛАРИОНОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ
Телефон +7(846)9956352
Веб-сайт http://school120-samara.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ерофеева Дарья Алексеевна 11 14.09.2001 170 Защитник
2 Игнаток Елизавета Владимировна 10 02.07.2002 172 Нападающий
3 Воскресенская Богдана Игоревна 10 20.11.2002 160 Защитник
4 Белова Арина Александровна 11 09.02.2001 170 Защитник
5 Отрыжко Светлана Витальевна 10 18.12.2001 172 Нападающий
6 Жирненко Елизавета Дмитриевна 8 28.06.2004 170 Центровой
7 Толстикова Марина Сергеевна 8 11.02.2005 165 Защитник
8 Терентьева Александра Владиславовна 8 31.01.2004 165 Разыгрывающий
9 Папикян Сирвард Сениковна 9 01.02.2005 163 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Медведев Михаил Викторович 29.11.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ШКОЛА № 120 Г.О. САМАРА
ЛАРИОНОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ШКОЛА № 120 Г.О. САМАРА
Медведев Михаил Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).