Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 11713 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование Черлакский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Черлакская гимназия"
Краткое название МБОУ "Черлакская гимназия"
Адрес 646250 Черлакский р-н, р.п Черлак, ул Лесная 95а
Руководитель (директор) Тунда Елена Николаевна
Телефон +7 3815321935
Веб-сайт http://gimncherlak.ucoz.com/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Втюрин Максим Юрьевич 11 30.05.2001 180 Защитник
2 Ерашенко Андрей Сергеевич 11 11.10.2001 188 Нападающий
3 Клоков Константин Владимирович 11 07.11.2001 170 Разыгрывающий
4 Макаров Сергей Александрович 9 25.05.2003 174 Нападающий
5 Асильбеков Иван Алексеевич 8 28.11.2003 170 Нападающий
6 Николаев Антон Геннадьевич 8 06.06.2004 180 Нападающий
7 Суханов Данила Евгеньевич 8 19.11.2003 176 Защитник
8 Дурасов Родион Сергеевич 9 27.11.2003 175 Защитник
9 Проскурин Тимофей Игоревич 10 11.07.2002 176 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бардаенко Вячеслав Викторович 22.07.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Черлакская гимназия"
Тунда Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Черлакская гимназия"
Бардаенко Вячеслав Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).