Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 95 от 06.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Киселевск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Киселевского городского округа "Лицей №1"
Краткое название Лицей №1
Адрес 652715, пр.Строителей,5
Руководитель (директор) Паймурзина Татьяна Георгиевна
Телефон +7(384)6455488
Веб-сайт http://www.lic1.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шелковников Егор Дмитриевич 9 30.04.2003 188 Разыгрывающий
2 Головушкин Иван Евгеньевич 8 07.10.2004 170 Разыгрывающий
3 Елескин Сергей Евгеньевич 8 24.08.2004 176 Защитник
4 Урбан Дмитрий Артёмович 8 15.11.2004 163 Защитник
5 Шипицын Сергей Владимирович 8 16.06.2004 173 Нападающий
6 Кутонов Владимир Витальевич 8 20.03.2004 174 Нападающий
7 Грефенштейн Эдуард Владимирович 9 19.05.2003 195 Центровой
8 Сафонов Владимир Владимирович 11 26.09.2001 172 Защитник
9 Гатилов Родион Максимович 11 07.04.2001 175 Нападающий
10 Хомяков Егор Вадимович 11 12.03.2001 189 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шелковников Дмитрий Константинович 10.01.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Лицей №1
Паймурзина Татьяна Георгиевна  
Подпись Печать
Главный тренер Лицей №1
Шелковников Дмитрий Константинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).