ЗАЯВКА № 12029 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Тихвинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЛИЦЕЙ№8" г. Тихвин
Краткое название МОУ «Лицей №8» г. Тихвин
Адрес 187555, Лен. обл., г.Тихвин, 3-ий микрорайон д.43
Руководитель (директор) Сурикова Светлана Владимировна
Телефон +7(813)6773693
Веб-сайт lyceum-8.tikhvin-ou.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пегушина Мария Александровна 10 03.04.2002 160 Разыгрывающий
2 Елисова Мария Андреевна 10 21.04.2002 158 Центровой
3 Тимовеева Надежда Алексеевна 10 15.10.2002 165 Защитник
4 Ефимова Дарья Романовна 8 20.11.2003 160 Легкий форвард
5 Морозова Анастасия Анатольевна 11 30.04.2001 165 Нападающий
6 Баранова Алина Евгеньевна 11 07.08.2001 158 Легкий форвард
7 Кустова Анастасия Романовна 8 02.06.2004 170 Защитник
8 Фомичева Ригина Владимировна 8 07.12.2003 175 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Крутиков Геннадий Васильевич 17.06.1952 Тренер [email protected]
2 Минин Валерий Владимирович 22.12.1962 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ «Лицей №8» г. Тихвин
Сурикова Светлана Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОУ «Лицей №8» г. Тихвин
Крутиков Геннадий Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).