ЗАЯВКА № 12016 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Тихвинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЛИЦЕЙ№8" г. Тихвин
Краткое название МОУ «Лицей №8» г.Тихвин
Адрес 187555, Лен. обл., г.Тихвин, 3-ий микрорайон д.43
Руководитель (директор) Сурикова Светлана Владимировна
Телефон +7(813)6773693
Веб-сайт lyceum-8.tikhvin-ou.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мишенин Максим Михайлович 11 20.06.2001 182 Центровой
2 Будучин Герман Сергеевич 11 09.07.2001 187 Центровой
3 Пегушина Мария Александровна 9 03.04.2002 172 Защитник
4 Елисова Мария Андреевна 9 21.04.2002 175 Защитник
5 Тимовеева Надежда Алексеевна 9 15.10.2002 174 Легкий форвард
6 Маркин Роман Олегович 11 22.11.2000 184 Легкий форвард
7 Данилов Даниил Дмитриевич 9 20.05.2003 176 Разыгрывающий
8 Меньшов Иван Александрович 9 23.06.2003 174 Легкий форвард
9 Азизов Магомед Русланович 9 18.09.2003 178 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Крутиков Геннадий Васильевич 17.06.1952 Тренер [email protected]
2 Минин Валерий Владимирович 22.12.1962 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ «Лицей №8» г.Тихвин
Сурикова Светлана Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОУ «Лицей №8» г.Тихвин
Крутиков Геннадий Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).