ЗАЯВКА № 7341 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование Александровский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Андреевская средняя общеобразовательная школа №30
Краткое название МБОУ Андреевская СОШ№30
Адрес 601612 Владимирская обл., Александровский р-н, село Андреевское ул.Советская д.
Руководитель (директор) Гордеева Татьяна Ивановна
Телефон +7(492)4470336
Веб-сайт http://andreevskayaschool30.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ледышев Константин Сергеевич 9 05.09.2003 164 Нападающий
2 Ковалев Андрей Николаевич 9 30.12.2003 166 Защитник
3 Дмитриев Захар Алексеевич 9 20.06.2003 175 Легкий форвард
4 Новов Денис Дмиртиевич 9 04.08.2003 180 Нападающий
5 Попушков Андрей Романович 9 13.06.2003 162 Защитник
6 Куликов Андрей Михайлович 9 10.07.2003 181 Центровой
7 Самусенко Василий Алексеевич 10 04.03.2003 171 Легкий форвард
8 Романцов Даниил Вячеславович 10 28.12.2002 182 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Семенов Игорь Николаевич 19.05.1966 Главный тренер [email protected]
2 Козлов Владислав Васильевич 27.01.1970 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Андреевская СОШ№30
Гордеева Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Андреевская СОШ№30
Семенов Игорь Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).