ЗАЯВКА № 10728 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Петродворцовый район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Гимназия №426 Петродворцового Района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ Гимназия №426 Санкт-Петербурга
Адрес 198412, Санкт-Петербург, Город Ломоносов, Улица Владимирская, Д.28, Лит.А
Руководитель (директор) Стогова Елена Анатольевна
Телефон +7(812)4174197
Веб-сайт http://gimnaziya426-spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тужилков Владислав Владимирович 11 19.08.2001 184 Нападающий
2 Сальников Леонид Константинович 11 03.12.2001 178 Защитник
3 Губин Никита Алексеевич 11 02.12.2001 180 Защитник
4 Ишмуратов Ленар Робертович 11 15.05.2001 186 Разыгрывающий
5 Упоров Михаил Евгеньевич 11 01.05.2001 189 Защитник
6 Шакуров Владислав Салимжанович 10 24.01.2002 180 Разыгрывающий
7 Павлов Алексей Владимирович 10 28.07.2002 188 Центровой
8 Косарев Леонид Максимович 10 24.05.2002 175 Центровой
9 Орешечкин Алексей Олегович 10 07.03.2002 170 Нападающий
10 Назаров Валерий Сергеевич 8 10.03.2004 185 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ГОРЯИНОВА ЛАРИСА ЛЕОНИДОВНА 07.11.1961 Помощник тренера [email protected]
2 Смирнова Татьяна Владимировна 05.02.1980 Помощник тренера [email protected]
3 Дикушин Максим Александрович 13.05.1976 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Гимназия №426 Санкт-Петербурга
Стогова Елена Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ Гимназия №426 Санкт-Петербурга
Дикушин Максим Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).