ЗАЯВКА № 14753-6866 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное образовательное учреждение лицей №150 Калининского района Санкт Петербурга
Краткое название ГБОУ лицей №150
Адрес 195427 Калининский район, Светлановский пр., д.38, к2
Руководитель (директор) Фукс Лариса Анатольевна
Телефон +7(812)4176441
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Боханов Арсений Андреевич 11 08.09.2001 194 Центровой
2 Шабанов Даниил Дмитриевич 11 21.02.2001 189 Центровой
3 Шергалис Филипп Витальевич 11 21.06.2001 180 Защитник
4 Гатилов Руслан Александрович 11 05.11.2001 176 Нападающий
5 Тюкин Дмитрий Алексеевич 11 09.01.2001 174 Разыгрывающий
6 Архипов Николай Александрович 10 21.09.2002 182 Нападающий
7 Рачков Степан Сергеевич 10 06.06.2002 176 Центровой
8 Мелашенко Андрей Александрович 9 22.05.2003 192 Центровой
9 Иванов Дмитрий Игоревич 9 29.04.2003 188 Защитник
10 Писарук Денис Петрович 8 14.07.2004 178 Нападающий
11 Петров Иван Сергеевич 8 01.02.2004 175 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Павличенко Елена Павловна 10.05.1971 Главный тренер [email protected]
2 Будов Дмитрий Александрович 18.02.1984 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ лицей №150
Фукс Лариса Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ лицей №150
Павличенко Елена Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).