Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 13878-81 от 11.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Оренбургская область

Муниципальное образование	Советский район города Орск

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальная общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 4 г. Орска"
Краткое название	МОАУ "СОШ № 4 г. Орска"
Адрес	г.Орск ул. Богдана Хмельницкого, 8 Почтовый индекс: 462433
Руководитель (директор)	Лозинская Наталья Михайловна
Телефон	+7(353)7232640
Веб-сайт	http://www.school4orsk.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Баландин	Денис	Сергеевич	11	28.02.2001	176	Разыгрывающий
2	Бондарович	Сергей	Евгеньевич	11	11.09.2001	189	Центровой
3	Камышев	Вадим	Евгеньевич	11	11.04.2001	185	Тяжелый форвард
4	Панаистов	Клим	Алексеевич	11	19.07.2001	176	Нападающий
5	Павлов	Дмитрий	Александрович	11	18.07.2001	177	Защитник
6	Магомедов	Ильяс	Ахмедович	11	16.05.2001	175	Защитник
7	Левикин	Никита	Алексеевич	11	23.05.2001	176	Тяжелый форвард
8	Теняков	Никита	Денисович	11	07.11.2001	175	Нападающий
9	Перевалов	Сергей	Алексеевич	10	15.07.2002	174	Защитник
10	Бирюков	Никита	Николаевич	9	26.05.2003	175	Нападающий
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Алимов Гумер Марсович	13.08.1966	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МОАУ "СОШ № 4 г. Орска"
Лозинская Наталья Михайловна	Подпись Печать

Главный тренер	МОАУ "СОШ № 4 г. Орска"
Алимов Гумер Марсович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).