Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 241 от 10.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Поспелихинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Казённое бютжетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа№4
Краткое название МКОУПСОШ№4
Адрес Поспелихинский район ул.Целинная 57
Руководитель (директор) Cавина Наталья Николаевна
Телефон +7(385)5623681
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Медведьев Владислав Васильевич 9 22.12.2001 165 Нападающий
2 Калашников Илья Владимирович 7 13.03.2003 162 Разыгрывающий
3 Герасименко Иван Васильевич 6 22.02.2005 154 Нападающий
4 Дергачев Александр Романович 6 18.08.2005 154 Нападающий
5 Завгородний Дмитрий Евгеньевич 6 13.12.2004 154 Нападающий
6 Классен Александр Александрович 6 11.05.2006 150 Центровой
7 Лазарев Егор Вячеславович 6 13.11.2006 150 Центровой
8 Фиценко Константин Алексеевич 6 18.03.2006 145 Центровой
9 Гончаров Даниил Александрович 5 14.02.2006 140 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гришин Валерий Геннадьевич 13.07.1965 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУПСОШ№4
Cавина Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУПСОШ№4
Гришин Валерий Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).