ЗАЯВКА № 1057 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Тверь Пролетарский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №52
Краткое название МОУ СОШ №52
Адрес 170027, город Тверь, улица Георгиевская, дом 12
Руководитель (директор) Дроздовский Антон Витальевич
Телефон +7(482)2334263
Веб-сайт school.tver.ru/school/52 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дирин Кирилл Дмитриевич 9 07.05.2003 172 Нападающий
2 Бабанин Всеволод Сергеевич 11 03.01.2002 175 Защитник
3 Пряхин Александр Игоревич 9 23.05.2003 175 Нападающий
4 Родичев Родион Александрович 10 02.06.2002 185 Разыгрывающий
5 Кузьмин Даниил Алексеевич 9 12.04.2003 181 Защитник
6 Бобков Никита Дмитриевич 10 14.12.2001 182 Разыгрывающий
7 Смирнов Константин Владимирович 10 12.01.2003 176 Защитник
8 Ветров Вадим Витальевич 10 30.12.2002 182 Разыгрывающий
9 Самко Александр Сергеевич 8 29.11.2004 171 Центровой
10 Мошняков Даниил Александрович 10 27.06.2002 189 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ефимов Дмитрий Валерьевич 28.12.1967 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №52
Дроздовский Антон Витальевич  
Подпись Печать
Помощник тренера МОУ СОШ №52
Ефимов Дмитрий Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).