Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 10764 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Невский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ школа № 641 Невского района Сп-б с углубленным изучением английского языка
Краткое название ГБОУ школа № 641
Адрес пр. Пятилеток 6 кор. 1 литер A
Руководитель (директор) Чупраков М.А.
Телефон +7(812)4401764
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аникичев Антон Алексеевич 9 23.07.2003 172 Разыгрывающий
2 Жуковский Константин Дмитриевич 9 28.07.2003 181 Нападающий
3 Сафонов Никита Алексеевич 9 07.10.2003 174 Защитник
4 Мищенко Сергей Захарович 9 16.04.2003 182 Центровой
5 Прикотень Иван Максимович 9 05.10.2003 175 Нападающий
6 Ильин Иван Сергеевич 8 12.05.2004 170 Разыгрывающий
7 Исаков Егор Викторович 9 23.04.2003 180 Нападающий
8 Самохвалов Константин Александрович 9 25.09.2003 165 Защитник
9 Седзь Иван Андреевич 9 10.10.2003 180 Защитник
10 Косыгин Матвей Сергеевич 9 30.08.2003 178 Нападающий
11 Никитенков Андрей Максимович 9 03.08.2003 184 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Савченко Николай Павлович 15.06.1954 Помощник тренера [email protected]
2 Карасев Сергей Анатольевич 09.06.1963 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа № 641
Чупраков М.А.  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа № 641
Карасев Сергей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).