Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 11224 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Новолялинский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение Новолялинского городского округа "Средняя общеобразовательная школа №12"
Краткое название МАОУ НГО "СОШ№12"
Адрес 624420 Свердловская область Новолялинский район посёлок Лобва улица 22 партсъезда 2
Руководитель (директор) Твердохлебов Александр Александрович
Телефон +7(343)8832555
Веб-сайт школа-12.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Полонский Роман Валерьевич 10 04.09.2002 172 Защитник
2 Абдуллаев Владимир Натикович 11 02.04.2001 170 Нападающий
3 Бондаренко Денис Алексеевич 10 16.07.2002 180 Защитник
4 Якубёнок Иван Александрович 10 14.12.2002 170 Нападающий
5 Антонов Матвей Алексеевич 11 25.01.2002 172 Нападающий
6 Микрюков Евгений Владимирович 9 21.01.2003 175 Защитник
7 Шершнёв Олег Валерьевич 9 30.05.2003 175 Центровой
8 Шарапов Владислав Романович 8 01.05.2004 173 Защитник
9 Князев Максим Геннадьевич 8 27.02.2004 170 Защитник
10 Камынин Егор Викторович 8 06.08.2004 168 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Русских Илья Андреевич 03.04.1994 Помощник тренера [email protected]
2 Куклина Ольга Анатольевна 01.04.1982 Сопровождающий [email protected]
3 Буланчикова Ксения Евгеньевна 19.10.1994 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ НГО "СОШ№12"
Твердохлебов Александр Александрович  
Подпись Печать
Помощник тренера МАОУ НГО "СОШ№12"
Русских Илья Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).