ЗАЯВКА № 16095-776 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Юго-Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа № 626 имени Н.И.Сац"
Краткое название ГБОУ "Школа №626"
Адрес 117186, район Котловка, Севастопольский проспект, 43А
Руководитель (директор) Смышляева Елена Анатольевна
Телефон +7(499)1274874
Веб-сайт http://sch626uz.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Литвинчук Афанасий Георгиевич 9 04.11.2003 184 Легкий форвард
2 Рябенко Денис Владимирович 11 17.05.2001 187 Легкий форвард
3 Канакин Максим Сергеевич 11 03.09.2001 175 Разыгрывающий
4 Гламаздин Александр Игоревич 10 05.04.2002 175 Разыгрывающий
5 Остроумов Роман Дмитриевич 7 02.12.2005 167 Разыгрывающий
6 Кузнецов Даниил Максимович 7 03.03.2005 178 Нападающий
7 Карягин Никита Максимович 11 14.04.2002 180 Нападающий
8 Скрябнев Александр Алексеевич 7 13.02.2005 165 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Львов Никита Игоревич 22.07.1995 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ "Школа №626"
Смышляева Елена Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ "Школа №626"
Львов Никита Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).