ЗАЯВКА № 13354-8749 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Тамбовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Николаевская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Николаевская СОШ
Адрес 676962, Амурская область, Тамбовский район, село Николаевка, улица Пионерская 23-б
Руководитель (директор) Щеглова Жанна Ивановна
Телефон +7(416)3836318
Веб-сайт nikolaevka777.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Урсу Александр Алексеевич 11 07.03.2002 182 Защитник
2 Медведев Дмитрий Алексеевич 11 01.06.2001 175 Центровой
3 Маслов Евгений Александрович 11 01.02.2002 174 Нападающий
4 Гаан Сергей Андреевич 11 25.04.2001 180 Тяжелый форвард
5 Рыбин Максим Алексеевич 9 23.05.2003 178 Разыгрывающий
6 Раков Алексей Николаевич 9 16.09.2003 172 Легкий форвард
7 Аверкин Степан Юрьевич 10 19.08.2002 162 Защитник
8 Юсупов Ильдар Рамильевич 9 17.01.2004 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Занегин Сергей Анатольевич 25.02.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Николаевская СОШ
Щеглова Жанна Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Николаевская СОШ
Занегин Сергей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).