ЗАЯВКА № 12485-4159 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Колпашевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое образовательное учреждение "Мараксинская основная общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Мараксинская ООШ"
Адрес 636434, Колпашевский район, ул. Юбилейная, д. 22
Руководитель (директор) Бурцева Лариса Алексеевна
Телефон +7(825)422596
Веб-сайт maraksasch.tom.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Прокушев Сергей Николаевич 9 03.11.2002 165 Защитник
2 Яковлев Дмитрий Александрович 9 16.05.2002 163 Защитник
3 Стариков Семён Алексеевич 9 29.05.2003 172 Защитник
4 Шиков Андрей Алексеевич 9 26.02.2003 162 Нападающий
5 Сопыряев Денис Геннадьевич 9 18.12.2003 168 Нападающий
6 Шуньков Вячеслав Сергеевич 8 23.04.2004 150 Нападающий
7 Коновалов Илья Андреевич 10 02.10.2002 155 Защитник
8 Селецкий Артём Андреевич 8 31.01.2004 145 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коровин Лев Васильевич 28.11.1963 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Мараксинская ООШ"
Бурцева Лариса Алексеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ "Мараксинская ООШ"
Коровин Лев Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).