ЗАЯВКА № 10588 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Ишимский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал МАОУ Гагаринская СОШ- Клепиковская ООШ
Краткое название Клепиковская ООШ
Адрес Тюменская область, Ишимский район,с.Клепиково, ул.Победы 9
Руководитель (директор) Ключникова Наталья Сергеевна
Телефон +7(902)6202907
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шуклин Андрей Денисович 9 03.03.2003 170 Центровой
2 Греков Кирилл Евгеньевич 9 03.03.2004 181 Тяжелый форвард
3 Ключников Иван Николаевич 9 11.09.2003 168 Нападающий
4 Абросимов Сергей Олегович 9 18.12.2003 172 Защитник
5 Шуклин Максим Алексеевич 9 25.03.2004 169 Центровой
6 Барнёв Ярослав Евгеньевич 9 27.07.2003 181 Нападающий
7 Редозубов Вадим Андреевич 8 21.08.2005 170 Нападающий
8 Антошкин Антон Денисович 8 08.12.2004 175 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ключникова Людмила Анатольевна 24.11.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Клепиковская ООШ
Ключникова Наталья Сергеевна  
Подпись Печать
Главный тренер Клепиковская ООШ
Ключникова Людмила Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).