ЗАЯВКА № 5189 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Каргасокский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Каргасокская Средняя Общеобразовательная Школа №2"
Краткое название МБОУ "Каргасокская СОШ №2"
Адрес пер Болотный 5
Руководитель (директор) Перемитин Сергей Викторович
Телефон +7(382)5323303
Веб-сайт ks2.tom.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Саматов Денис Сергеевич 10 23.05.2002 194 Центровой
2 Залогин Глеб Тимурович 11 27.04.2001 192 Центровой
3 Саматов Леонид Сергеевич 6 24.06.2005 175 Легкий форвард
4 Фоминых Даниил Алексеевич 8 01.11.2003 180 Тяжелый форвард
5 Перемитин Дмитрий Федорович 9 07.04.2003 179 Тяжелый форвард
6 Левченко Артем Дмитриевич 8 12.11.2003 170 Разыгрывающий
7 Рублев Егор Алексеевич 8 23.12.2003 174 Защитник
8 Кандыба Валерий Максимович 8 25.03.2004 169 Разыгрывающий
9 Аскольдович Владислав Алексеевич 8 07.05.2004 176 Защитник
10 Гришаев Алексей Николаевич 8 30.04.2004 174 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ермаков Эдуард Михайлович 13.11.1973 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Каргасокская СОШ №2"
Перемитин Сергей Викторович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Каргасокская СОШ №2"
Ермаков Эдуард Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).