ЗАЯВКА № 15275-4177 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Шарканский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Вортчинская Основная Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Вортчинская ООШ"
Адрес 427076, УР, Шарканский Р-н, Д. Вортчино, Ул. Школьная, Д. 1
Руководитель (директор) Кощеева Лидия Михайловна, Директор
Телефон +7(341)3637548
Веб-сайт http://ciur.ru/shk/shk_nvo/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аверкиев Дмитрий Андреевич 9 10.03.2004 163 Нападающий
2 Никитин Родион Романович 9 10.04.2004 173 Центровой
3 Исаков Мурат Иззатиллович 8 16.06.2003 164 Нападающий
4 Ларионов Алексей Сергеевич 8 11.08.2004 160 Разыгрывающий
5 Чурин Андрей Денисович 8 11.05.2004 160 Защитник
6 Кондратьев Максим Владимирович 7 02.11.2005 145 Нападающий
7 Перевозчиков Алексей Вадимович 9 16.04.2003 167 Центровой
8 Бочкарёв Родион Александрович 6 30.06.2005 165 Защитник
9 Широбоков Максим Владимирович 8 14.03.2005 160 Защитник
10 Широбоков Руслан Владимирович 6 31.07.2006 162 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Малышев Павел Геннадьевич 29.09.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Вортчинская ООШ"
Кощеева Лидия Михайловна, Директор  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Вортчинская ООШ"
Малышев Павел Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).