ЗАЯВКА № 14732-955 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Коряжма
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Образовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная школа №4 город Коряжма"
Краткое название МОУ"СОШ №4 город Коряжма"
Адрес город Коряжма (165651,улица Ленина,дом 23)
Руководитель (директор) Кудрявцева Ольга Феногентовна
Телефон +7(818)5036962
Веб-сайт http://mouschool4.my1.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Верещагин Андрей Дмитриевич 10 10.06.2002 173 Защитник
2 Заболоцкий Глеб Сергеевич 10 26.01.2002 176 Разыгрывающий
3 Верещагин Никита Артемович 10 17.05.2002 187 Защитник
4 Алексеев Ярослав Николаевич 8 17.02.2004 182 Нападающий
5 Игнатов Александр Олегович 11 06.12.2000 176 Защитник
6 Долгополов Иван Андреевич 10 03.02.2002 190 Защитник
7 Лаврухин Никита Олегович 10 27.05.2002 170 Нападающий
8 Берсеневский Алексей Алексеевич 10 31.10.2002 185 Защитник
9 Беляев Леонид Сергеевич 10 24.01.2002 179 Защитник
10 Багрецов Николай Игоревич 8 04.10.2004 175 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Катебо Сергей Николаевич 08.04.1963 Тренер [email protected]
2 Филоненко Игорь Юрьевич 12.06.1990 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ"СОШ №4 город Коряжма"
Кудрявцева Ольга Феногентовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ"СОШ №4 город Коряжма"
Катебо Сергей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).