ЗАЯВКА № 13910-3904 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Колпашевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Областное государственное казённое общеобразовательное учреждение кадетская школа-интернат "Колпашевский кадетский корпус"
Краткое название ОГКОУ КШИ "ККК"
Адрес 636462, г. Колпашево, пер. Чапаева, д. 42, кор. 1
Руководитель (директор) Вдовенко Екатерина Юрьевна
Телефон +7(382)5453280
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шорохов Андрей Алексеевич 11 04.10.2001 168 Легкий форвард
2 Банников Максим Владимирович 11 26.11.2001 175 Легкий форвард
3 Сибгатуллин Александр Алексеевич 11 24.11.2000 183 Центровой
4 Андриянов Вадим Викторвич 11 25.07.2001 177 Защитник
5 Бутолин Иван Владимирович 11 09.09.2001 173 Легкий форвард
6 Мурзин Михаил Александрович 11 28.01.2001 182 Защитник
7 Лозовой Владислав Владимирович 11 05.12.2000 178 Защитник
8 Войцеховский Глеб Владимирович 10 10.06.2002 180 Защитник
9 Гоммель Андрей Михайлович 10 29.05.2002 169 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мещеров Анатолий Геннадьевич 06.02.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ОГКОУ КШИ "ККК"
Вдовенко Екатерина Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер ОГКОУ КШИ "ККК"
Мещеров Анатолий Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).