ЗАЯВКА № 17178-1017 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Павловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Прутская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Прутская СОШ"
Адрес 659015, Павловский,Центральная, 43А
Руководитель (директор) Переверзева Лидия Михайловна
Телефон +7(961)2423592
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лазарев Михаил Михайлович 11 17.01.2001 185 Нападающий
2 Евтухов Никита Максимович 11 05.06.2001 168 Защитник
3 Асанов Данил Александрович 11 21.02.2001 176 Центровой
4 Лоренц Ярослав Николаевич 9 16.09.2003 173 Тяжелый форвард
5 Зулин Максим Денисович 8 08.08.2004 170 Защитник
6 Янгель Никита Алексеевич 8 13.07.2004 170 Разыгрывающий
7 Элерт Никита Константинович 9 22.05.2002 173 Нападающий
8 Скрипник Вячеслав Павлович 8 16.04.2004 167 Защитник
9 Казорин Данил Евгеньевич 7 22.07.2005 165 Защитник
10 Оплетаев Илья Вадимович 8 24.09.2004 176 Центровой
11 Палкин Максим Анатольевич 11 03.07.2001 172 Нападающий
12 Семейкин Максим Евгеньевич 7 01.06.2005 164 Защитник
13 Матвеев Денис Дмитриевич 7 07.05.2005 163 Нападающий
14 Кардишов Егор Андреевич 7 29.10.2005 153 Разыгрывающий
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бирюков Дмитрий Андреевич 25.02.1996 Главный тренер [email protected]
2 Бирюкова Наталья Анатольевна 11.11.1974 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Прутская СОШ"
Переверзева Лидия Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Прутская СОШ"
Бирюков Дмитрий Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).