ЗАЯВКА № 8978 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Северо-Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ города МОСКВЫ «ШКОЛА №1619 им. М.И.Цветаевой»
Краткое название ГБОУ г.Москвы «ШКОЛА №1619»
Адрес г. МОСКВА, ТАЛЛИНСКАЯ ул., д.20, к.4
Руководитель (директор) СОКОЛОВА ДИАНА ЮРЬЕВНА
Телефон +7(495)1220020
Веб-сайт http://co1619.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Подкорытов Андрей Андреевич 8 13.09.2004 178 Центровой
2 Михалин Михаил Владимирович 10 18.11.2002 178 Защитник
3 Макаров Владислав Максимович 10 20.03.2002 180 Нападающий
4 Садовников Егор Алексеевич 9 13.03.2002 181 Защитник
5 Скорняков Никита Денисович 9 25.03.2002 175 Центровой
6 Стенчиков Даниил Сергеевич 9 10.04.2003 174 Нападающий
7 Грунь Никита Иванович 9 16.07.2003 178 Центровой
8 Назмеев Дмитрий Маратович 9 04.10.2003 185 Нападающий
9 Мирзоев Салман Сахмы оглы 9 19.04.2003 180 Защитник
10 Иванов Андрей Олегович 9 26.12.2004 172 Разыгрывающий
11 Акканен Артем Михайлович 8 20.01.2004 180 Центровой
12 Дерышев Павел Евгеньевич 8 15.06.2004 167 Защитник
13 Синодов Александр Станиславович 8 06.07.2004 187 Нападающий
14 Гаврилов Данила Николаевич 8 24.11.2004 179 Легкий форвард
15 Бредихин Максим Олегович 8 18.10.2004 187 Центровой
16 Гец Владислав Алексеевич 7 14.04.2005 169 Нападающий
17 Ермилов Андрей Артёмович 5 18.04.2003 179 Легкий форвард
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ПУЗИКОВ Дмитрий Юрьевич 12.09.1977 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ г.Москвы «ШКОЛА №1619»
СОКОЛОВА ДИАНА ЮРЬЕВНА  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ г.Москвы «ШКОЛА №1619»
ПУЗИКОВ Дмитрий Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).