ЗАЯВКА № 16692-9183 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Индустриальный район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название БОУ УР "Столичный лицей"
Краткое название Столичный лицей
Адрес г. Ижевск, ул Кунгурцева 19
Руководитель (директор) Пухарева Елена Александровна
Телефон +7(341)2972740
Веб-сайт http://www.s-licey.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Чижова Варвара Львовна 7 23.03.2005 170 Защитник
2 Мордвинова Арина Владимировна 7 01.12.2005 175 Тяжелый форвард
3 Ахтямова Дарья Владимировна 5 13.03.2006 150 Центровой
4 Беляева Валерия Николаевна 10 22.06.2002 161 Нападающий
5 Рубцова Маргарита Андреевна 8 23.06.2004 172 Нападающий
6 Касаткина Дарина Сергеевна 7 06.12.2005 159 Защитник
7 Иванцова Арина Алексеевна 7 19.02.2005 162 Разыгрывающий
8 Рафикова Эльза Фанисовна 7 12.03.2005 158 Нападающий
9 Гужева Арина Игоревна 7 22.01.2005 163 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Третьяков Игорь Дмитриевич 10.12.1982 Тренер [email protected]
2 Калаев Антон Сергеевич 18.12.1988 Помощник тренера [email protected]
3 Христолюбов Александр Михайлович 11.07.1986 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Столичный лицей
Пухарева Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер Столичный лицей
Третьяков Игорь Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).