ЗАЯВКА № 6394 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование округ Муром
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение " Средняя общеобразовательная школа №28" г. Мурома
Краткое название МБОУ СОШ №28
Адрес 602254 Владимирская область, г. Муром, ул. Амосова, 41
Руководитель (директор) Фаткулина Ольга Александровна
Телефон +7(492)3493639
Веб-сайт http://sch28.izmuroma.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Каплин Виктор Михайлович 11 29.09.2001 180 Центровой
2 Чернов Артем Владимирович 11 10.06.2001 184 Центровой
3 Михайлов Михаил Дмитриевич 9 16.10.2003 172 Защитник
4 Суханов Никита Алексеевич 9 10.09.2003 176 Нападающий
5 Бирюков Илья Александрович 9 30.07.2003 175 Разыгрывающий
6 Ильин Артем Дмитриевич 11 24.05.2001 186 Разыгрывающий
7 Володин Владимир Владимирович 11 14.02.2001 185 Защитник
8 Лакеев Александр Иванович 11 12.12.2001 186 Нападающий
9 Николаев Григорий Дмитриевич 8 10.12.2004 174 Центровой
10 Кожуковский Владимир Сергеевич 9 05.09.2003 176 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дашкова Елена Валентиновна 06.01.1979 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №28
Фаткулина Ольга Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ №28
Дашкова Елена Валентиновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).