ЗАЯВКА № 8880 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Город Нижневартовск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя школа №1»
Краткое название МБОУ "СШ №1"
Адрес 628600, Российская Федерация, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, город Нижневартовск, улица Школьная, 26,
Руководитель (директор) Нургалеева Айгуль Расимовна
Телефон +7(346)6214805
Веб-сайт http://www.pervajashkola.ru/index/0-245 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Смирнов Иван Владимирович 10 10.10.2002 168 Центровой
2 Ахметшин Ранис Русланович 10 26.08.2002 172 Защитник
3 Орлов Владислав Николаевич 10 13.02.2002 170 Нападающий
4 Белов Александр Владимирович 11 12.02.2001 173 Защитник
5 Барашкин Дмитрий Викторович 11 30.01.2001 174 Защитник
6 Жушман Дмитрий Иванович 10 28.07.2001 169 Разыгрывающий
7 Апонасюк Николай Иванович 10 03.05.2002 175 Разыгрывающий
8 Перепелов Евгений Валерьевич 9 18.11.2003 178 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Давиденко Кирилл Андреевич 24.01.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ №1"
Нургалеева Айгуль Расимовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ №1"
Давиденко Кирилл Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).