ЗАЯВКА № 13917-3459 от 15.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей среднего возраста
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Лысьвенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная школа №16 с углубленным изучением отдельных предметов"
Краткое название МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Адрес Ленина 36
Руководитель (директор) Ентальцева Татьяна Александровна
Телефон +7(342)4954788
Веб-сайт http://school16lysva.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Токарев Никита Андреевич 9 07.02.2005 182 Центровой
2 Долгинцев Павел Алексеевич 9 26.02.2005 180 Нападающий
3 Хвостов Артём Алексеевич 8 31.01.2006 183 Нападающий
4 Бояршинов Александр Алексеевич 8 26.08.2005 164 Нападающий
5 Самокрутов Данил Витальевич 8 09.07.2005 168 Легкий форвард
6 Зинченко Роман Евгеньевич 8 21.05.2005 158 Разыгрывающий
7 Батуев Тимофей Олегович 7 18.04.2006 152 Защитник
8 Бабушкин Егор Александрович 7 11.08.2006 153 Защитник
9 Игнатьев Егор Алексеевич 7 17.08.2006 175 Нападающий
10 Шамай Александр Алексеевич 6 25.05.2007 148 Защитник
11 Брезгин Станислав Алексеевич 8 19.03.2005 174 Нападающий
12 Севенюк Кирилл Андреевич 7 18.03.2006 150 Легкий форвард
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Терёхин Александр Витальевич 14.02.1974 Помощник тренера [email protected]
2 Чайкина Любовь Викторовна 14.12.1983 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Ентальцева Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Терёхин Александр Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).