ЗАЯВКА № 12717-3210 от 12.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Верещагинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Верещагинская санаторная школа-интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Краткое название МБОУ "ВСШИ"
Адрес 617120, улица Пролетарская, дом 45
Руководитель (директор) Макарова Ирина Владимировна
Телефон +7(342)5433401
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Галямин Сергей Сергеевич 8 14.07.2005 165 Разыгрывающий
2 Пентюхов Ераст Алексеевич 8 23.11.2005 157 Легкий форвард
3 Нелюбин Максим Сергеевич 8 02.06.2005 162 Защитник
4 Ващенко Владислав Вячеславович 8 26.02.2005 164 Нападающий
5 Дудин Иван Алексеевич 9 14.01.2005 179 Легкий форвард
6 Балуев Иван Константинович 7 02.06.2006 155 Защитник
7 Ткаченко Тарас Сергеевич 7 15.09.2006 165 Центровой
8 Тунев Кирилл Андриянович 8 31.01.2005 154 Нападающий
9 Соколов Эрнест Вениаминович 7 12.02.2006 162 Центровой
10 Власов Данил Романович 7 25.08.2006 157 Разыгрывающий
11 Баженов Егор Евгеньевич 8 25.09.2005 153 Центровой
12 Швецов Савелий Алексеевич 6 31.07.2007 150 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Завьялов Виталий Николаевич 28.12.1976 Помощник тренера [email protected]
2 Козоногов Игорь Анатольевич 25.05.1982 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ВСШИ"
Макарова Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "ВСШИ"
Завьялов Виталий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).