ЗАЯВКА № 6093-583 от 03.10.2022 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2022-2023 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Марий Эл
Название клуба «Жемчужина»
Муниципальное образование Медведевский район
Населенный пункт посёлок силикатный
Сведения об органе местного самоуправления, осуществляющем формирование команды
Полное название МОБУ "Средняя общеобразовательная школа п. Силикатный"
Краткое название МОБУ "СОШ п. Силикатный"
Адрес 424910, Республика Марий Эл, п. Силикатный, ул. Пионерская, д. 30
Руководитель (директор) Аверина Татьяна Анатольевна
Телефон +7(836)2536682
Веб-сайт http://edu.mari.ru/mouo-medvedevo/sh22/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гаврилова Ксения Тимуровна 10 12.07.2006 165 Защитник
2 Цыпленкова Алина Андреевна 10 13.08.2006 169 Защитник
3 Кавардакова Ирина Сергеевна 9 13.12.2007 170 Защитник
4 Новоселова Алена Ивановна 9 16.07.2007 160 Нападающий
5 Санникова Вероника Олеговна 9 16.04.2007 178 Защитник
6 Тихонова Александра Алексеевна 9 15.10.2007 174 Нападающий
7 Фоминых Арина Дмитриевна 9 20.02.2008 174 Нападающий
8 Шабалина Милена Алексеевна 8 30.11.2008 170 Нападающий
9 Корнилова Валерия Тимуровна 8 11.10.2008 168 Нападающий
10 Мамаева Ульяна Егоровна 7 22.09.2009 167 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Морозов Владимир Иванович 16.10.1970 Тренер [email protected]
2 Савиных Олег Борисович 09.12.1970 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ "СОШ п. Силикатный"
Аверина Татьяна Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МОБУ "СОШ п. Силикатный"
Морозов Владимир Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).